Un instante de la cirugía en el Hospital de Sagunt. - EPDAEn 2016, una reestructuración del servicio presentó el desafío de expandir la cartera de servicios del Servicio de Cirugía General y Digestiva. Previamente, se derivaban los casos de cirugía bariátrica al Hospital Clínico de Valencia, lo que resultaba en listas de espera prolongadas y retrasos adicionales para los pacientes del departamento. Con la confianza en su capacidad técnica y experiencia en cirugía laparoscópica avanzada, el equipo se preparó para asumir estos procedimientos directamente. Hablamos de este tema con el Dr. Andrés Frangi Coordinador de la Unidad de Nutrición y Cirugía Metabólica y de la Obesidad del Hospital de Sagunto.
RESPUESTA: Nos propusimos como objetivo crear dicha unidad desde cero, cuidando los estándares de calidad recomendados por la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO). Teníamos muy claro que debíamos cuidar cada detalle del proceso para garantizar un abordaje multidisciplinar de la obesidad y así poder brindar una cirugía de calidad y segura para nuestros pacientes. Se realizaron reuniones multidisciplinarias con endocrinólogos, anestesistas, cardiólogos, psiquiatras, internistas e intensivistas, radiólogos, cirugía, creándose el protocolo general y asegurando disponer de la infraestructura y recursos suficientes para poder iniciar la actividad quirúrgica.
Además, en coordinación con nuestro hospital de referencia, en el Hospital de Sagunto, durante el primer año solo realizaríamos cirugías primarias, es decir, aquellas en las que los pacientes no hubieran tenido procedimientos bariátricos previos y que presentaran grados moderados de obesidad. En los años siguientes, ya asumiríamos toda la patología bariátrica de nuestro departamento.
Como he dicho previamente, desde el inicio queríamos garantizar principalmente la seguridad del paciente, así como una atención de calidad y multidisciplinar desde que el paciente entrara en contacto con nuestra unidad hasta el alta. Por esta razón, aunque la unidad se creó en 2016, no fue hasta febrero de 2017 cuando realizamos la primera cirugía bariátrica. Durante ese año inicial, los cirujanos realizaron cursos de formación y acreditación de la SECO (máster en cirugía bariátrica, cirugía experimental y cirugía en directo en centros de formación, así como meses de formación en la unidad especializada del Hospital Clínico de Valencia).
Además, impartimos cursos de formación específica a nuestro personal sanitario (enfermería, técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, celadores de planta de hospitalización, consultas y quirófano) según su función en el proceso de atención al paciente bariátrico. La idea fue tener control de cada paso del proceso desde el inicio. Por otro lado, se adaptaron dos habitaciones para este tipo de pacientes y se dotaron las consultas de básculas especiales.
Durante ese año también, nos proporcionaron el material de quirófano (suturas, endograpadoras, etc.), camas de quirófano especialmente diseñadas para soportar pesos elevados, así como la torre y el equipamiento necesarios para realizar las distintas cirugías (instrumental, torre de laparoscopia, etc.).
Por último, pero no menos importante, dado que, en el departamento de Sagunto, lamentablemente, no había hasta la fecha una dietista nutricionista, conseguimos que, gracias a la industria farmacéutica y a través de la fundación FISABIO, pudiéramos disponer de una dietista nutricionista becada con dedicación exclusiva para nosotros.
Como ves, se han hecho muchas cosas y se siguen haciendo, y es muy difícil transmitir todo el esfuerzo, tanto en formación como en equipamiento, que se ha realizado, tanto por parte de la Gerencia del Hospital de Sagunto, como por parte de todo el personal sanitario relacionado con la unidad para lograr lo que tenemos y los resultados excelentes que estamos teniendo.
Hoy en día, gracias al apoyo de la gerencia del Hospital de Sagunto y de la Dra. Cristina Fernández, nuestra jefa de servicio, hemos instaurado la cirugía laparoscópica en 3D, lo cual mejora sustancialmente la seguridad con la que realizamos los procedimientos y, por lo tanto, beneficia al paciente. Evidentemente, el proceso de formación nunca termina, por lo que seguimos formándonos a través de cursos y congresos, así como sesiones de formación interna para los sanitarios de nuestro hospital.
Por otro lado, hace tres años nuestra unidad obtuvo la certificación ISO 9001:2015. Este diploma certifica que todos los procesos de gestión han sido auditados, tanto interna como externamente, y garantiza la calidad de dichos procesos. Cabe aclarar que esta certificación debe recertificarse cada año y, actualmente, seguimos certificados.
Todo esto nos anima a seguir innovando y mejorando. En cuanto a técnicas quirúrgicas, desde hace aproximadamente un año iniciamos la formación en dos procedimientos dirigidos a pacientes con obesidades extremas. El 7 de mayo, en el Hospital de Sagunto, realizamos con éxito la primera cirugía de este tipo (SADI-S) en el contexto de nuestro programa de formación, bajo la tutorización del Dr. Javier Osorio Aguilar, del Hospital Clínic de Barcelona, quien es un experto en esta técnica.
Y si me preguntas qué viene en cuanto a innovación, el robot quirúrgico es el siguiente paso. Plataformas como el Da Vinci permiten visión 3D inmersiva, suturas inmensamente más seguras, etc. Ya es una realidad en los departamentos de salud de nuestra provincia y estamos convencidos de que estamos más que capacitados para brindarles a los pacientes de nuestro departamento lo mismo que ya disponen los pacientes de otros departamentos de salud. Es un paso gigante en cuanto a la seguridad y calidad de la técnica para el paciente. Estamos haciendo los esfuerzos necesarios para que nuestros pacientes puedan disponer de esta plataforma quirúrgica, no solo para el servicio de cirugía general, sino también para los servicios de urología y ginecología. Sería un hito y un punto de inflexión para el Departamento de Salud de Sagunto.
Podríamos decir que existen dos dimensiones, por un lado lo que nos transmiten los pacientes, para nosotros mucho más gratificante y enriquecedor en lo personal. Y por otro, el análisis de los resultados y comparación con la literatura científica o las guías clínicas. Tenemos una base de datos con todos los pacientes operados, en la cual registramos evolución ponderal, control de comorbilidades, reducción de toma de fármacos para tratamiento de esas comorbilidades, cuestionarios de calidad de vida. Nosotros estamos dentro de los objetivos marcados por las sociedades científicas y la literatura actual. A grandes rasgos, un paciente que a los 10 años de la cirugía mantiene al menos una pérdida de, al menos el 50% del exceso de peso, o un control de las comorbilidades que necesita menos o ningún fármaco para controlarla, es considerado un éxito.
Pero, evidentemente, teniendo en cuenta que en España, entre los mayores de 18 años, el sobrepeso (37% de la población) y la obesidad (en torno al 19%) son una patología creciente, y peor aún, que el sobrepeso y la obesidad infantil también van en aumento, estamos tratando quirúrgicamente solo una mínima parte. Y lo peor aún es que el abordaje de los problemas de sobrepeso y obesidad definitivamente, las acciones para abordar el problema desde su raíz, que son la prevención, la educación nutricional y la actividad física abarcando desde la niñez hasta la edad adulta, no son suficientes o el impacto lo veremos en años venideros.
Hoy en día, una vez que el endocrinólogo nos remite al paciente, siguiendo unos criterios de inclusión consensuados cuando se creó la unidad multidisciplinar, el paciente sigue un control a cargo de la dietista nutricionista Iulia Scorojanu, hasta que haya cumplido los objetivos planteados (adhesión a la planificación nutricional, pérdida del 10% del peso corporal, etc.). Una vez alcanzado ese objetivo, el paciente es remitido nuevamente a la consulta de los cirujanos, ya sea con la Dra. Isabel Fernández Palop, el Dr. Rodolfo Rodríguez Carrillo, o conmigo. En este momento, buscamos una fecha probable de intervención y solicitamos las distintas pruebas complementarias preoperatorias.
Cuando todo está realizado, se planifica una dieta de muy bajas calorías asociada a nutrición enteral, los famosos batidos, durante las 4 a 6 semanas previas a la cirugía. Tras la cirugía, los controles clínicos y analíticos habituales suelen realizarse al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año. Tanto el cirujano, como el endocrinólogo y la dietista participan en estos controles. A partir de ahí, si todo está correcto, los controles suelen ser anuales. Actualmente, el alta de la unidad bariátrica, que no del endocrinólogo, suele ser en torno a los 3-4 años, en aquellos pacientes que han alcanzado los objetivos de pérdida de peso.
Actualmente, en nuestra base de datos contamos con más de 600 pacientes, de los cuales unos 320 ya han sido operados. Entre los que aún no han sido operados, algunos están programados para la cirugía, otros están en proceso de alcanzar el objetivo de pérdida de peso del 10% para poder programar la intervención, y unos pocos han decidido no operarse por decisión personal. Incluso tenemos pacientes que han perdido tanto peso antes de la operación que han optado por no realizarla.
En cuanto a la selección, seguimos un protocolo basado en las guías clínicas de la SECO. En resumen, la cirugía está indicada en pacientes con un IMC (índice de masa corporal) ≥ 40, o en aquellos con un IMC más bajo (≥ 35) que presenten enfermedades asociadas, como las mencionadas anteriormente. Además, deben cumplir con las siguientes características generales: tener entre 18 y 65 años de edad, tener una obesidad estable de más de 5 años, haber fracasado en tratamientos previos basados en dieta y ejercicio, tener un riesgo quirúrgico aceptable, no presentar otras causas de obesidad (como alteraciones endocrinas), no padecer de ingesta crónica de alcohol, trastornos psiquiátricos severos o drogadicción.
Si el paciente cumple con estos criterios y, lo más importante, cumple con las recomendaciones de la nutricionista para lograr la pérdida de peso preoperatoria, entonces se programa la cirugía.
Para empezar el confort para el paciente que no tiene que desplazarse a Valencia y que los tiempos desde la visita al endocrinólogo en Sagunto hasta que eran operados se han reducido drásticamente. Antes de que se crease la unidad, un paciente que era remitido a Valencia, mínimo tenía unos 5 años por delante para operarse, hoy en día desde que un paciente entra en la consulta del cirujano hasta que se opera, la media de tiempo está en torno a los 18 meses. Y hay que tener en cuenta que mucho del tiempo depende de la adherencia del paciente a la dieta y de alcanzar la pérdida de peso preoperatoria, eso es lo que a día de hoy limita la espera. De hecho, cuando hacemos la inclusión en lista de espera quirúrgica, el paciente ya sabe el día exacto que se va a operar. Además mejora la calidad y expectativa de vida.
En términos sanitarios, es difícil de cuantificar, pero teniendo en cuenta que más del 80% de los pacientes operados, controla o mejora las patologías asociadas a la obesidad como la hipertensión el colesterol, la diabetes, la patología osteoarticular, etc, el impacto en el gasto en tratamientos, visitas al sistema sanitario, etc es considerable.
Como dije previamente, la formación no termina nunca. Ni la nuestra ni de las futuras generaciones. Somos un servicio con formación MIR, por lo que nuestros residentes hoy en día salen muy bien formados en cirugía general y desde hace 7 años pueden añadir cirugía metabólica y bariátrica de calidad sin necesidad de ir a otros hospitales. Hacemos laparoscopia avanzada y estoy convencido que a corto plazo tendremos el robot, como dije es el presente y se lo debemos a nuestros pacientes. Muchos de los cirujanos de nuestra unidad vivimos en el Departamento de Salud de Sagunto, por lo que queremos para nuestros pacientes lo mismo que para nosotros.
Si, evidentemente. El modelo que hemos creado desde el 2016 lo seguimos implementando en la mejora y formación actual. Estamos trabajando estrechamente con el Dr. Norberto Cassinello Fernández del Hospital Clínico de Valencia, con quien tenemos proyectos de colaboración/formación en endoscopia quirúrgica, y seguramente en cirugía robótica.
Por otro lado, desde hace un año, como ya comenté, estamos siendo formados y tutorizados en la técnica quirúrgicas SADI-S y cruce duodenal laparoscópico por expertos del Hospital Universitario de Bellvitge y del Hospital Clínic de Barcelona. Tenemos que agradecer la gran y desinteresada ayuda del Dr. Javier Osorio Aguilar, así como del Dr. Claudio Lazzara y la Dra. Lucía Sobrino Roncero. Finalmente, la valiosa colaboración del actual presidente de la SECO, el Dr. Amador García Ruiz de Gordejuela, del Hospital OSI Donostialdea de San Sebastián. Tendremos el honor y la gran suerte de contar con él y con el Dr. Osorio para las jornadas de cirugía bariátrica en SADI-S en directo que organizaremos en nuestro hospital el 22 de octubre de este año.
La gran relevancia de esta jornada se debe a que demostrará que el concepto antiguo de que cierto tipo de patologías o procedimientos deben estar relegados a "grandes hospitales" ya no es válido, al menos de forma generalizada. Lo importante son los equipos humanos y la formación que tienen. Los recursos materiales, llegan después. Por lo tanto, un grupo bien formado puede brindar un tratamiento, en este caso quirúrgico, de la misma calidad y con la misma seguridad independientemente del tamaño del hospital en el que se desempeñen.
Gracias a la generosidad y cercanía de todos ellos, y del trabajo y sacrificio de todo el equipo de la Unidad Multidisciplinar de Nutrición y Cirugía Metabólica y Bariátrica así como del Servicio de Cirugía General y de la Gerencia del Departamento de Salud de Sagunto podemos sentirnos orgullosos como Saguntinos, porque nuestro hospital, nuestro Departamento de Salud, está a la vanguardia en cuanto a técnicas quirúrgicas de cirugía bariátrica, y vamos a por más.
